Uso de evaluaciones económicas para respaldar las decisiones de reembolso de acupuntura: evidencia actual y lagunas

Hongchao Li y colegasexplorar los desafíos globales de incluir evaluaciones económicas en las decisiones sobre el reembolso de la acupuntura

El proceso de toma de decisiones sobre el reembolso de la atención sanitaria es intrínsecamente complejo. Además de la eficacia y la seguridad, los factores no médicos sociales, económicos, políticos, geográficos e institucionales suelen ser importantes en la toma de decisiones.

En las últimas décadas, el proceso de toma de decisiones sobre reembolso ha evolucionado, incorporando cada vez más la evaluación económica. En China, el Reino Unido, Australia y Canadá, se ha convertido en uno de los factores más críticos para determinar si un medicamento o una tecnología sanitaria puede entrar en la lista de reembolso.

Médicos de más de 183 países, motivados por la creciente evidencia de su eficacia,12345 utilizan la acupuntura, una intervención no farmacéutica, principalmente para aliviar el dolor, pero también en una amplia variedad de otras afecciones.6 Aunque los seguros de salud privados a menudo cubren la acupuntura, los seguros de salud públicos rara vez lo hace.78 Dada la alta prevalencia del dolor crónico,910 el uso extensivo de la acupuntura puede consumir considerables recursos de salud.11 Por lo tanto, al igual que otras intervenciones, las decisiones sobre el reembolso de la acupuntura idealmente deberían incluir una evaluación económica.

Resumimos el estado actual de la evidencia para la evaluación económica de la acupuntura, brindamos ejemplos del grado en que la evidencia de su rentabilidad se utiliza en la toma de decisiones sobre el reembolso, planteamos desafíos en la aplicación de la evidencia a las decisiones sobre el reembolso y brindamos las sugerencias correspondientes.

La mayoría de las evaluaciones económicas publicadas sobre la acupuntura se basan en ensayos121314; por lo tanto, el diseño del ensayo afecta inevitablemente su calidad. Pocos ensayos controlados aleatorios han medido factores contextuales y resultados a largo plazo, lo que limita la credibilidad de las evaluaciones económicas asociadas. Los factores contextuales, incluida la experiencia del profesional, el entorno, las experiencias previas de los pacientes y la posición social, así como las cointervenciones, pueden afectar el modelo de evaluación de la rentabilidad.

Dado que los modelos económicos para el tratamiento del dolor crónico a menudo necesitan simular al menos cinco años o incluso toda la vida,151617 la medición de los resultados a largo plazo es crucial. Recientemente, revisiones sistemáticas publicadas muestran que el seguimiento más prolongado de los ensayos controlados aleatorios existentes sobre acupuntura para el dolor crónico es de 13 meses.1819 El único modelo de simulación a largo plazo (es decir, el modelo de Markov) que utiliza resultados de tres ensayos de 3 a 12 meses simuló un alivio del dolor crónico durante cinco años y analizó la rentabilidad de la acupuntura para el dolor crónico.15 En tal situación, el uso de probabilidades de transición derivadas de ensayos clínicos a corto plazo para extrapolar resultados a largo plazo en un modelo económico podría sobreestimar o subestimar el incremento relación costo-efectividad. Por lo tanto, la ausencia de medidas de resultados a largo plazo en los estudios de acupuntura socava aún más la credibilidad de los análisis económicos asociados.16

La mala calidad de los informes limita la utilidad de la evidencia económica para fundamentar las decisiones de reembolso.121314 Los problemas incluyen informes deficientes de lo siguiente: (a) intervención y comparador; (b) características de los pacientes; (c) resultados de productividad (por ejemplo, tiempo perdido en el trabajo); (d) definiciones de las medidas de resultado primarias; (e) documentación separada de las cantidades de uso de recursos y sus costos unitarios; y (f) justificación del análisis de sensibilidad y rango de variables.

Para respaldar la toma de decisiones sobre reembolsos, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) sugiere evaluar la aplicabilidad (es decir, la relevancia para una cuestión de reembolso específica) de las evaluaciones económicas. El sistema de salud, los costos, la práctica clínica y las fuentes de preferencia de salud (es decir, en las que los investigadores de población obtienen puntuaciones de utilidad de salud) son los principales determinantes de la aplicabilidad de las evaluaciones económicas. Por ejemplo, al considerar el costo de la acupuntura para un sistema de salud, particularmente si se financia con impuestos, la evaluación debe considerar el espacio, el equipo, el tiempo de los profesionales, la capacitación y su efecto en otras prestaciones de salud.

La mayoría de las evaluaciones económicas existentes de la acupuntura se han realizado en Alemania,12131420 el Reino Unido,121314212223 y Estados Unidos,242526, cada uno de los cuales tiene su propio sistema de salud, costos, práctica clínica y preferencias de salud de la población. Por tanto, es difícil generalizar los resultados a otros países.

Por ejemplo, para las medidas de preferencia de salud, el análisis del costo-beneficio de la acupuntura utilizó más comúnmente el EQ-5D (instrumento europeo de cinco dimensiones para la calidad de vida) y el SF-6D (forma corta de 6 dimensiones).121314 Conjuntos de valores de EQ- 5D y SF-6D para Alemania, el Reino Unido y los EE. UU. no reflejan necesariamente las preferencias de salud de la población de otros países. Además, a medida que la práctica clínica y los costos de la tecnología sanitaria cambian con el tiempo, las evaluaciones económicas publicadas anteriormente podrían no proporcionar información valiosa para las decisiones actuales sobre reembolsos.

Dada la escasez de evaluaciones fuera de Alemania, el Reino Unido y los Estados Unidos, los tomadores de decisiones en otros países deben confiar en estudios publicados en otros lugares, lo que limita la aplicabilidad a su entorno. A diferencia de los medicamentos innovadores, la industria rara vez apoya las evaluaciones económicas de la acupuntura. Resolver este problema de evaluaciones específicas de jurisdicciones particulares probablemente requerirá financiación gubernamental para la investigación.

Los sistemas de salud y su proceso para tomar decisiones sobre el reembolso varían ampliamente entre países. En los países en los que el seguro médico público reembolsa el tratamiento con acupuntura, los tipos de evidencia (p. ej., sobre efectividad, seguridad y costo) que se consideran en la toma de decisiones difieren. Para explorar el alcance del uso de la evaluación económica en la toma de decisiones de reembolso, comentaremos la situación en cinco países.

En China, la Oficina Municipal de Seguro Médico de Beijing, basándose en la opinión de expertos y una lista de intervenciones cuyo reembolso está prohibido, decidió alrededor del año 2000 reembolsar la acupuntura para todas las afecciones.27 Este proceso de decisión no utilizó evidencia de evaluación económica. Sin embargo, el proceso de toma de decisiones de China para el acceso al seguro médico básico ha experimentado enormes cambios en los últimos años. En las negociaciones sobre el acceso a la lista nacional de medicamentos de reembolso, la Administración Nacional de Seguridad de la Salud de China exige un análisis de rentabilidad y un análisis de impacto presupuestario.28 Esperamos que, en el futuro, la evaluación económica también informe las decisiones de reembolso para intervenciones no farmacéuticas, incluida la acupuntura. .

En Suiza, después de una votación pública en 2009, la medicina complementaria ahora se menciona en el artículo 118a de la Constitución suiza: “Dentro del ámbito de sus responsabilidades, la confederación y los cantones garantizarán que la medicina complementaria se tenga plenamente en cuenta”. Dado que Suiza tiene poca evidencia de evaluación económica local, el reembolso de la acupuntura en el sistema de seguro médico básico se basa en evidencia de efectividad y consideraciones políticas, que cubren todas las condiciones.

El NHS del Reino Unido ofrece atención sanitaria pública gratuita a todos los residentes británicos. NICE, cuya función principal es mejorar los resultados para las personas que utilizan los servicios del NHS, tiene una larga historia de uso de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA) para respaldar la toma de decisiones basada en evidencia. Una ETS completa suele evaluar la eficacia, la seguridad, la rentabilidad y la ética.

NICE ha realizado una ETS de acupuntura para el dolor crónico, comparando la rentabilidad de la acupuntura con la atención habitual desde la perspectiva del NHS. Utilizando una revisión sistemática de la evidencia clínica, el grupo de revisión construyó un modelo de evaluación económica de por vida. Con base en los resultados de la HTA (incluido el hecho de que la acupuntura es rentable para el dolor crónico), una guía de práctica clínica del NICE recomienda la acupuntura para el dolor crónico en un entorno comunitario.16 Sin embargo, el acceso a los servicios gratuitos de acupuntura depende de la política del grupo clínico encargado local. , y los pacientes pueden recibir tratamientos limitados sólo si lo recomienda su médico de cabecera.29 Sólo unos pocos servicios del NHS (por ejemplo, el Royal London Hospital for Integrative Medicine) ofrecen acupuntura gratuita.

En Alemania, el seguro público cubre la acupuntura sólo para el dolor lumbar y el dolor de rodilla. Dos grandes ensayos controlados aleatorios, de tres brazos, realizados entre 1999 y 2005, que incluyeron atención habitual, acupuntura simulada y acupuntura verdadera, fundamentaron estas decisiones.3031 Aunque varios estudios demostraron que la acupuntura era rentable dentro de los umbrales aceptados para el dolor lumbar.3233 y osteoartritis,34 las decisiones sobre el reembolso no consideraron completamente esta evidencia. Las decisiones de reembolso de seguros de salud no requerían evaluaciones económicas en este momento.35

En Estados Unidos coexisten el seguro médico privado y el seguro médico gubernamental. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid toman decisiones sobre el reembolso. El alcance de las decisiones fundamentadas en evidencia ha aumentado. Por ejemplo, la decisión de reembolso por dolor lumbar consideró evidencia de ensayos clínicos de que la acupuntura, en comparación con ninguna intervención, mejora moderadamente el dolor y la función y está respaldada por evidencia de certeza moderada. En comparación con los medicamentos (antiinflamatorios no esteroides, relajantes musculares o analgésicos), la acupuntura muestra una mejora pequeña pero importante (respaldada por evidencia de certeza baja). La mayoría de los ensayos relevantes incluyeron pacientes más jóvenes y, por lo tanto, los resultados solo proporcionan evidencia indirecta para pacientes mayores de 60 años.13637 Para informar mejor las decisiones sobre el reembolso, los Institutos Nacionales de Salud financiaron un gran ensayo aleatorio en pacientes mayores de 60 años, identificando a los proveedores y evaluando el costo. efectividad de la acupuntura y el número óptimo de sesiones de tratamiento. Mientras esperaba los resultados del ensayo, con la esperanza de evitar el daño causado por el uso indebido de opioides, en enero de 2020, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid emitieron un memorando de decisión que cubre la acupuntura para el dolor lumbar crónico.38 Esta decisión consideró la efectividad y seguridad de la acupuntura. pero no utilizó evidencia de evaluación económica.

La experiencia en estos cinco países muestra que la evaluación económica tiene un papel limitado en las decisiones actuales sobre el reembolso de la acupuntura. Aunque el uso de la evaluación económica puede ayudar a optimizar la asignación de recursos de salud al tomar decisiones sobre el reembolso de la acupuntura, los factores políticos y de otro tipo a menudo desempeñan papeles más importantes que la evidencia.

Para hacer frente a los desafíos descritos, tenemos varias sugerencias para diferentes partes interesadas. Para quienes toman decisiones en materia de reembolsos en todos los sistemas de salud, sugerimos aumentar el uso de la evaluación económica. Los gobiernos y las agencias de ETS sin fines de lucro deberían proporcionar más financiamiento y apoyo organizacional para realizar evaluaciones económicas locales de acupuntura.

Los investigadores que realizan evaluaciones económicas de acupuntura o ETS deben mejorar la calidad de los informes siguiendo listas de verificación de calidad comúnmente utilizadas, por ejemplo, la lista de verificación BMJ39 o los Estándares consolidados de informes de evaluación económica de la salud (CHEERS).40

Los economistas de la salud y los médicos que ofrecen acupuntura deben trabajar en colaboración para diseñar evaluaciones económicas de alta calidad, considerar factores contextuales, incluidas las calificaciones de los profesionales de la acupuntura; medir resultados a largo plazo; realizar análisis; e interpretar los resultados adecuadamente. Esta colaboración puede ayudar a proporcionar una mejor medición de la eficacia de la acupuntura y evaluaciones económicas más creíbles.

Aunque la asignación óptima de recursos requiere que las decisiones de reembolso de la acupuntura consideren la evidencia de la evaluación económica, dicha evidencia tiene poco papel en la toma de decisiones de salud, incluso en los cinco países que hemos mencionado particularmente. Los desafíos de utilizar evidencia de evaluación económica en las decisiones de reembolso de acupuntura incluyen (a) consideración poco frecuente de factores contextuales; (b) medición poco frecuente de los resultados a largo plazo; c) mala calidad de los informes; (d) limitación de la evaluación económica a un pequeño número de países y entornos; (e) limitaciones en la toma de decisiones que rara vez consideran la evidencia para la evaluación económica; y (f) recursos limitados para realizar evaluaciones económicas. Para superar estos desafíos, los tomadores de decisiones deberían utilizar cada vez más evidencia de evaluación económica y asignar fondos para generar evidencia para el reembolso. Para aumentar la credibilidad de los modelos económicos, los investigadores deben medir tanto los factores contextuales como los resultados a largo plazo, mejorar la calidad de los informes y aumentar la colaboración con los médicos proveedores de acupuntura.

Las evaluaciones económicas de la acupuntura rara vez consideran factores contextuales o resultados a largo plazo, y la calidad de sus informes es deficiente.

En el Reino Unido, Alemania, Estados Unidos, China y Suiza, la evaluación económica tiene un papel limitado en las decisiones de reembolso.

Tanto la cantidad como la calidad de las evaluaciones económicas actuales de las intervenciones de acupuntura son insuficientes para satisfacer las necesidades de los responsables de la toma de decisiones en materia de salud.

Un apoyo adecuado para la toma de decisiones sobre la acupuntura requerirá evaluaciones económicas adicionales de alta calidad realizadas en una variedad más amplia de jurisdicciones.

Colaboradores y fuentes: HL y XuJ concibieron la idea y redactaron el manuscrito; PMH y CMW redactaron los ejemplos de Estados Unidos, Alemania y Suiza; WG, XiJ, PS y LY proporcionaron el ejemplo chino; y LH, Y-QZ, DO, GG, YZ e YC revisaron críticamente el manuscrito en busca de contenido intelectual importante. HL y XuJ contribuyeron igualmente como primeros autores. LH e Y-QZ contribuyeron en partes iguales y son los garantes.

Intereses en conflicto: hemos leído y comprendido la política de BMJ sobre declaración de intereses y no tenemos conflictos de intereses que declarar.

Procedencia y revisión por pares: Encargado; Revisado externamente por pares.

Este artículo es parte de una colección financiada por los fondos de propósito especial para la Franja y la Ruta, la Academia China de Ciencias Médicas Chinas, la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China, el Centro Nacional de Salud Complementaria e Integrativa, el Equipo de Innovación y el Programa de Cultivo de Talentos de la Administración Nacional de Medicina Tradicional China, el Proyecto Especial de “Modernización Lingnan de la Medicina Tradicional China” del Programa Clave de Investigación y Desarrollo de Guangdong de 2019, y el Proyecto de Universidades de Primera Clase y Disciplina Dual de Alto Nivel para la Universidad de Medicina China de Guangzhou. El BMJ encargó, revisó por pares, editó y tomó la decisión de publicarlo. Kamran Abbasi fue el editor principal de The BMJ. Yu-qing Zhang asesoró en el encargo de la colección, diseñó el tema de la serie y coordinó los equipos de autores. Gordon Guyatt brindó valiosos consejos y orientación.

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