Desafíos metodológicos en el diseño y realización de ensayos controlados aleatorios en acupuntura

Yu-Tong Fei y colegasExaminar los problemas con el diseño y la implementación de ensayos de acupuntura.

La acupuntura es una de las terapias complementarias e integrativas más utilizadas en todo el mundo. Durante los últimos cinco años, se han publicado los resultados de más de 4.000 ensayos de acupuntura. Al igual que con otras intervenciones no farmacológicas, existen desafíos al diseñar y realizar ensayos controlados aleatorios en acupuntura. Discutimos los desafíos más importantes específicos de la acupuntura, algunos de los cuales pueden aplicarse a otras terapias no farmacológicas. Las soluciones detalladas a estos desafíos se analizan en otro artículo de esta serie.1

Al igual que la cirugía, la terapia conductual y otras intervenciones no farmacológicas, el tratamiento con acupuntura tiene varios componentes. Aunque la selección de los puntos de acupuntura suele estar documentada en ensayos controlados aleatorios,2 otros elementos vitales que los acupunturistas consideran igualmente importantes a menudo no se informan y se simplifican demasiado.3 Estos incluyen la dosis de acupuntura, la longitud de las agujas, la profundidad de la inserción, el número de agujas y la manipulación. después de la inserción; comunicación médico-paciente durante el proceso de diagnóstico y tratamiento; experiencia de los acupunturistas; combinación con otras terapias; y personalización de la intervención.45

Los métodos para localizar los puntos de acupuntura varían. En 2008, la oficina regional de la Organización Mundial de la Salud para el Pacífico Occidental publicó un manual sobre la ubicación estándar de los puntos de acupuntura,6 que ha tenido buena aceptación. Sin embargo, existen otros sistemas de localización de puntos de acupuntura que varían algo de los estándares de la OMS pero que son apreciados por escuelas específicas de acupunturistas, como el sistema de puntos de acupuntura de Yang Jiasan.7

La teoría de la acupuntura varía, lo que contribuye a las diferencias en los regímenes de tratamiento. Los profesionales que utilizan la teoría de la medicina tradicional china para guiar la selección de puntos de acupuntura pueden preferir utilizar métodos de selección de puntos de acupuntura basados ​​en meridianos o síntomas. La acupuntura médica occidental basa su tratamiento en la estimulación sensorial. Como estímulo de dolor agudo, la acupuntura puede provocar una sensación de euforia al aumentar la liberación de péptidos opioides (como endorfinas y dinorfinas), aliviando así el dolor continuo.8 La estimulación con acupuntura cumple la función de un estímulo y puede lograr una relajación refleja muscular.9 Para tratar dolor musculoesquelético,10 la mayoría de los médicos occidentales en clínicas de atención primaria, reumatología, ortopedia y dolor probablemente elegirán Ashi o puntos gatillo (recuadro 1).

Acupuntura: cualquier tipo de intervención que implique la penetración de agujas en la piel o la estimulación de ciertos puntos con otros métodos independientemente de su base teórica, excluidas las formas combinadas con moxibustión o medicamentos como punción tibia, inyección en puntos de acupuntura o hidroacupuntura11.

Punto Ashi: un punto de acupuntura sin nombre específico ni ubicación definida, cuyo sitio está determinado por la sensibilidad u otras respuestas patológicas12

Sensación de qi: una sensación que los pacientes describen como tirón, entumecimiento, pesadez, embotamiento o dolor que experimentan durante la punción y que los acupunturistas pueden sentir a través de sensaciones transmitidas a través de las agujas13

Punto gatillo: un área sensible del cuerpo que produce una reacción en otro lugar cuando se estimula12

Acupuntura manual: el tipo de acupuntura más utilizado utiliza la penetración en la piel con agujas metálicas, finas y sólidas manipuladas con las manos12

Electroacupuntura: estimulación eléctrica adicional después de la inserción de la aguja12

Diferenciación de patrones de síndrome y su tratamiento: en la medicina china, se refiere al diagnóstico basado en un análisis integral de los síntomas para determinar la causa, naturaleza y ubicación de la enfermedad. Incluso dentro de la misma enfermedad, diferentes patrones de síndrome pueden dictar diferentes tratamientos. Al seleccionar un régimen de tratamiento de acupuntura, la diferenciación del patrón de síndrome puede guiar la selección de meridianos y puntos de acupuntura. Por ejemplo, en dos pacientes con infecciones de las vías respiratorias superiores causadas por el mismo virus, el paciente cuyo síntoma principal es la congestión nasal puede tener un patrón de síndrome importante diferente al de un paciente cuyo síntoma principal es fiebre alta. Por lo tanto, la selección del punto de acupuntura puede ser diferente para estos pacientes12

Meridianos: canales primarios y colaterales, considerados como una red de pasajes a través de los cuales circula el Qi (la fuerza vital del cuerpo que la acupuntura está diseñada para regular) y a lo largo de los cuales se distribuyen los puntos de acupuntura. Más de 400 puntos de acupuntura se encuentran en 14 meridianos del cuerpo humano.

Constitución: las características de un individuo, incluidas las características estructurales y funcionales, el temperamento, la adaptabilidad a los cambios ambientales y la susceptibilidad a las enfermedades12.

Aguja con tubo: tipo de método de administración de acupuntura que consta de dos partes: una aguja y un tubo de plástico. Los médicos insertarán la aguja en la piel a través del tubo de plástico14

La evidencia actual sobre la especificidad de los puntos de acupuntura varía y complica la selección de regímenes de tratamiento. La especificidad de los puntos de acupuntura se refiere a los diferentes efectos del tratamiento que aporta la selección de los puntos de acupuntura. Un ensayo controlado aleatorio investigó la acupuntura como complemento del tratamiento con fármacos antianginosos para la angina crónica estable. El estudio demostró que la estimulación de los puntos de acupuntura en los meridianos afectados por la enfermedad dio como resultado cuatro ataques de angina menos que la estimulación de los puntos de acupuntura en los meridianos no afectados (intervalo de confianza del 95 %: −2,43 a −5,71) durante la semana 13 a 16.15 Sin embargo, el metanálisis de datos de pacientes individuales sobre la acupuntura para el dolor crónico no mostró asociación significativa entre el alivio del dolor y la prescripción de puntos de acupuntura (prescripción fija, flexible e individualizada).16

La dosis del tratamiento de acupuntura puede diferir significativamente e impactar el efecto del tratamiento.17 La duración, la intensidad, los intervalos de repetición y la cantidad de tratamientos y agujas son componentes importantes de la dosis de acupuntura. Sin embargo, los ensayos aleatorios existentes sobre acupuntura no informaron esta información crítica o utilizaron dosis de tratamiento muy diferentes. Por ejemplo, la última revisión Cochrane18 que aborda la acupuntura para el tratamiento de la depresión encontró que sólo dos tercios de los ensayos controlados aleatorios incluidos informaron la duración de la punción, mientras que en 63 ensayos incluidos, la frecuencia del tratamiento varió de dos veces al día a una vez por semana.

La evidencia existente ha explorado el impacto de la dosis de acupuntura sobre el efecto del tratamiento, pero rara vez abordó la posible interacción entre los componentes de la dosis. Un metanálisis de datos de pacientes individuales sobre acupuntura para el dolor crónico encontró una asociación significativa entre el alivio del dolor y el número de sesiones de tratamiento de acupuntura, pero no el qi (cuadro 1), la frecuencia de las sesiones, la duración de las sesiones y el número de agujas utilizadas.16 Otros estudios encontraron que una mayor cantidad de agujas19, una mayor intensidad20 y una mayor frecuencia de tratamiento 21 pueden aumentar los efectos del tratamiento. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio sobre artritis de rodilla, la electroacupuntura (>2 mA) con una corriente fuerte alivió más dolor.22 Al diseñar ensayos controlados aleatorios en acupuntura, la gran variabilidad y la evidencia de investigación limitada hacen que sea difícil para los investigadores determinar el tratamiento apropiado. Dosis.

La técnica de manipulación de la aguja puede afectar la magnitud del efecto del tratamiento.23 Las técnicas de manipulación complejas incluyen levantamiento, empuje, rango de giro, sensación de qi y frecuencia de electroestimulación. Los dispositivos podrían ayudar a detectar y estandarizar las características de manipulación de la aguja, pero aún no son ampliamente conocidos y rara vez se utilizan en los ensayos.24

Como intervención no farmacológica, la experiencia del profesional que realiza la acupuntura podría influir en su eficacia. Como se recomienda en los Estándares Revisados ​​para Informar Intervenciones en Ensayos Clínicos de Acupuntura (STRICTA),25 los investigadores deben informar la experiencia de los acupunturistas.

Sin embargo, la evidencia sobre el impacto de la experiencia es contradictoria. Un metanálisis de datos de pacientes individuales basado en ensayos de acupuntura para condiciones de dolor incluyó 39 ensayos con 20.827 pacientes. Casi todos los participantes (97,3%) vivían en países occidentales. De los 39 ensayos, 14 (36%) no requirieron que los acupunturistas tuvieran experiencia clínica, 20 ensayos (51%) requirieron entre seis meses y cuatro años de experiencia, y cinco ensayos (12,8%) al menos cinco años de experiencia clínica. . Los resultados no revelaron una asociación aparente entre la experiencia y la magnitud del efecto del tratamiento.16 Sin embargo, las comparaciones entre ensayos son menos sólidas que las comparaciones dentro de los ensayos, y un único ensayo no incluido en el metanálisis informó que los acupunturistas de alto nivel lograron un mayor efecto del tratamiento. que sus jóvenes.26

Los regímenes de acupuntura a menudo incluyen tratamientos convencionales y terapias de estimulación de múltiples puntos de acupuntura, como la acupuntura manual o electroacupuntura o la acupuntura corporal más terapia auricular. Con respecto a la personalización al determinar el tratamiento, el acupunturista en la medicina tradicional china considera la diferenciación del patrón del síndrome o meridiano o constitución corporal del paciente (recuadro 1). Los pacientes con la misma enfermedad diagnosticada por la medicina occidental pueden mostrar patrones de síndrome diferentes; los tratamientos de acupuntura varían en consecuencia.27

En los ensayos clínicos, muchos investigadores prefieren protocolos de tratamiento de acupuntura fija que descuidan los patrones de síndrome o protocolos de tratamiento semifijos basados ​​en una diferenciación de patrones simplificada, en lugar de paquetes de tratamiento complejos del mundo real de múltiples intervenciones de acupuntura, para reducir la dificultad del control de calidad del tratamiento. Esta simplificación de la intervención en los ensayos clínicos puede proporcionar sólo evidencia indirecta de los tratamientos realmente utilizados en la práctica, lo que posiblemente resulte en una subestimación del efecto del tratamiento de la acupuntura tal como se administra en la práctica clínica (al menos en el este).

El contexto en el que los médicos realizan intervenciones sanitarias puede mejorar o reducir el efecto general de una intervención. Al igual que otras intervenciones no farmacológicas, factores como la relación paciente-médico y las expectativas de los pacientes podrían afectar la eficacia de la acupuntura.28

El proceso de establecer una relación de confianza puede ser fundamental para el impacto de una intervención.429 Los pacientes han identificado un contraste en su relación entre los profesionales de la biomedicina occidentales y los acupunturistas.4 Los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de la medicina tradicional china incluyen escuchar a los pacientes hablar sobre su estado de salud. y atención a los sentimientos, el estado de ánimo, la dieta, el descanso, el ejercicio físico, el tacto de la piel y el tiempo tranquilo que pasan juntos; cada uno comunica que el conocimiento que tiene el médico de su experiencia particular es esencial. El proceso tiende a construir una relación estrecha entre los acupunturistas y los pacientes.30

Ochocientos sesenta y cuatro pacientes que participaron en cuatro ensayos diferentes que investigaron la migraña, la cefalea tensional, el dolor lumbar crónico y la osteoartritis de rodilla fueron asignados al azar a ocho semanas de tratamiento con acupuntura o acupuntura simulada (punción superficial de puntos que no son de acupuntura).31 Después del ajuste para los factores de confusión, incluido el grupo de intervención, la edad, el sexo y la duración de las quejas, en comparación con los pacientes iniciales en los grupos de acupuntura estándar y simulada con una alta expectativa de beneficio, demostraron tener más probabilidades de lograr una reducción del dolor de más del 50% que aquellos con una expectativa baja (odds ratio de expectativa alta a baja 1,67; intervalo de confianza del 95%: 1,20-2,32).31 Los resultados son consistentes con la investigación en neurociencia que sugiere que la expectativa de antianalgésicos podría bloquear los procedimientos de analgesia y reducir el alivio del dolor.32 Los investigadores están utilizando cada vez más de las medidas de expectativas de los participantes, como la escala de expectativa de acupuntura, un instrumento validado que mide los beneficios que los pacientes perciben que obtendrían de la acupuntura.33

Las expectativas previas hacia la acupuntura también pueden influir en la inscripción y retención de pacientes en ensayos clínicos. Los pacientes que creen firmemente a favor o en contra del tratamiento de acupuntura pueden rechazar la participación, ya sea por temor a ser asignados al grupo simulado o por no estar dispuestos a aceptar el tratamiento de acupuntura. Si participan en un ensayo, sus creencias previas pueden influir en el cumplimiento y la retención del ensayo.34

Además de los efectos específicos, una intervención también puede tener efectos no específicos. La observación, la evaluación y los rituales terapéuticos pueden provocar efectos no específicos.35 Los investigadores a menudo emplean un control de placebo con cegamiento de los pacientes para diferenciar el efecto no específico de la intervención objetivo. Sin embargo, existen desafíos en el uso del control con placebo en los ensayos de acupuntura.

Para lograr el cegamiento, los investigadores han utilizado muchos tipos de acupuntura simulada. La acupuntura simulada sin penetración en la piel, como la aguja roma retráctil, es uno de los primeros inventos de la acupuntura simulada.36 Las agujas tubulares pueden ocultar todo el proceso de tratamiento, pero el procedimiento no permite la inserción en ángulo o la técnica de manipulación después de la inserción ni se aplica a todos los puntos de acupuntura (por ejemplo, puntos en los dedos y el cuero cabelludo).37 Más importante aún, es posible que no cegue adecuadamente a los participantes, particularmente aquellos que han experimentado un tratamiento de acupuntura previo.38 Por lo tanto, la acupuntura simulada puede tener como objetivo simular más de cerca la experiencia de la acupuntura óptima mediante inserción más superficial de agujas en puntos de acupuntura adecuados; no realizar manipulaciones posteriores; seleccionar puntos de acupuntura en los meridianos relevantes pero no específicos del estado de salud; seleccionar puntos de acupuntura en meridianos irrelevantes; seleccionar áreas de la piel cercanas pero diferentes de los puntos de acupuntura óptimos; o alguna combinación.3940 Aunque el acupunturista no estará cegado, esto puede cegar a los pacientes con mayor éxito.

Sin embargo, existe un problema grave con la acupuntura simulada. La evidencia sugiere que la inserción de una aguja o incluso el contacto con la piel crean efectos específicos.41 Por lo tanto, los efectos de la acupuntura simulada pueden ser similares, aunque presumiblemente menores, a los de la acupuntura realizada de manera óptima. Evidencia adicional proviene del trabajo de Harris et al, quienes encontraron que la acupuntura aumenta el potencial de unión al receptor opioide μ central, mientras que la acupuntura simulada lo reduce o no lo cambia,42 y del trabajo de Zucker et al, quienes informaron una mayor reducción del dolor. cuando se utiliza acupuntura simulada sobre acupuntura real en pacientes con fibromialgia con umbrales de dolor más bajos.43 Además, los efectos específicos de los diferentes tipos de estimulación simulada pueden diferir: la aguja penetrante simulada, en comparación con otras simulaciones, mostró el mayor alivio del dolor crónico.16 El mensaje crucial de Este trabajo es que los ensayos que utilizan acupuntura simulada pueden subestimar el efecto del tratamiento de la acupuntura.

La acupuntura se originó a partir de un sistema histórico de fisiología, patología y filosofía de tratamiento. Sin embargo, el contexto moderno requiere alineación con los métodos, técnicas y hallazgos científicos actuales. La ciencia básica moderna está abordando ahora los mecanismos de los efectos de la acupuntura. Por ejemplo, los hallazgos de la investigación del Premio Nobel de 2021 que abordan los receptores piezoeléctricos para las sensaciones táctiles 41 pueden arrojar luz sobre cómo la punción penetrante o no penetrante inicia la reacción física humana. Las prioridades de investigación actuales incluyen investigar los efectos contextuales, la especificidad de los puntos de acupuntura y el efecto específico de la acupuntura simulada. Al diseñar ensayos controlados aleatorios sobre acupuntura, los investigadores deben considerar los componentes relevantes (como se mencionó anteriormente) para determinar la dosis de tratamiento adecuada para lograr el efecto óptimo del tratamiento. Las organizaciones, en particular la OMS, podrían involucrar a prestigiosas sociedades académicas y a destacados investigadores internacionales de acupuntura para desarrollar una guía internacional que facilite el desarrollo de un protocolo de tratamiento con acupuntura.

Los ensayos controlados aleatorios de acupuntura enfrentan desafíos específicos. En primer lugar, los protocolos de tratamiento de acupuntura a menudo están simplificados y mal documentados con consideraciones que incluyen técnicas de acupuntura que varían en la teoría subyacente y, por lo tanto, métodos para localizar puntos de acupuntura, dosis de tratamiento y técnicas de manipulación de agujas, experiencia de quienes administran el tratamiento de acupuntura, terapias combinadas y, en particular. en los países del este de Asia, regímenes de tratamiento individualizados. En segundo lugar, a menudo se pasan por alto los efectos contextuales del tratamiento, incluida la interacción terapéutica entre el paciente y el profesional y las expectativas de los participantes. En tercer lugar, en vista de la naturaleza compleja de la intervención de acupuntura, la acupuntura simulada es difícil de implementar y podría tener efectos específicos, por lo que se subestima el efecto óptimo del tratamiento de la acupuntura.

La acupuntura es una intervención compleja y, cuando se prueba en ensayos, a menudo está demasiado simplificada y mal documentada.

Las terapias de acupuntura son complejas debido a sus técnicas multifacéticas, la dependencia de la experiencia, las terapias a menudo combinadas y el régimen de tratamiento altamente personalizado.

Los efectos contextuales, especialmente la interacción paciente-médico y las expectativas de los participantes, pueden afectar el efecto del tratamiento de la acupuntura y la viabilidad de un ensayo.

La acupuntura simulada es difícil de implementar y tiene un efecto específico que podría dar lugar a una subestimación del efecto real del tratamiento con acupuntura.

Agradecemos a Xiao-Li Li, Rui-Xue Hu y Bing-Cong Zhao por proporcionar referencias. Y-TF cuenta con el apoyo de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (82074282). J-PL cuenta con el apoyo del Proyecto Clave de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No 81830115).

Colaboradores y fuentes: YFei diseñó el contenido y la estructura del artículo, formó las opiniones, redactó y finalizó el artículo y coordinó el equipo de investigación. H-JC participó en la discusión de la estructura del artículo, revisó la tabla y el texto principal y organizó las referencias. R-YX participó en la discusión de la estructura del artículo, apoyó el contenido del artículo seleccionando las referencias apropiadas, coordinó el proceso de literatura y revisó el manuscrito. Q-YC participó en la discusión de la estructura del artículo y apoyó el contenido del artículo seleccionando las referencias apropiadas. C-HL, YFeng, Y-RD y M-KY participaron en discusiones y versiones revisadas del manuscrito. GG participó en la planificación de esta serie de artículos y en la revisión exhaustiva del manuscrito. Versiones revisadas LT y L-XL del manuscrito. J-PL diseñó el tema y la estructura de este artículo, coordinó el equipo de investigación, participó en discusiones y revisó versiones del manuscrito. Y-QZ concibió el tema de este artículo, coordinó el equipo de investigación, participó en las discusiones y participó en la revisión del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito. YFei y H-JC contribuyeron igualmente como primeros autores; J-PL e Y-QZ contribuyeron igualmente.

Intereses en conflicto: hemos leído y comprendido la política de BMJ sobre declaración de intereses y no tenemos intereses que declarar.

Procedencia y revisión por pares: Encargado; Revisado externamente por pares.

Este artículo es parte de una colección financiada por los fondos de propósito especial para la Franja y la Ruta, la Academia China de Ciencias Médicas Chinas, la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China, el Centro Nacional de Salud Complementaria e Integrativa, el Equipo de Innovación y el Programa de Cultivo de Talentos de la Administración Nacional de Medicina Tradicional China, el Proyecto Especial de “Modernización Lingnan de la Medicina Tradicional China” del Programa Clave de Investigación y Desarrollo de Guangdong de 2019, y el Proyecto de Universidades de Primera Clase y Disciplina Dual de Alto Nivel para la Universidad de Medicina China de Guangzhou. El BMJ encargó, revisó por pares, editó y tomó la decisión de publicarlo. Kamran Abbasi fue el editor principal de The BMJ. Yu-qing Zhang asesoró en el encargo de la colección, diseñó el tema de la serie y coordinó los equipos de autores. Gordon Guyatt brindó valiosos consejos y orientación.

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